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重慶市沙坪壩區人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》的通知

沙府辦發(fā)〔2023〕61號

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各鎮人民政府、各街道辦事處，區級各部門(mén)，各管委會(huì )，有關(guān)單位：

《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》已經(jīng)區政府第52次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

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關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案

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為貫徹落實(shí)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號），鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，結合我區實(shí)際，特制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的重要指示要求，認真落實(shí)市委六屆二次、三次全會(huì )精神，按照區委、區政府工作要求，堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）確定醫療救助對象范圍

低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶(hù)即突發(fā)嚴重困難戶(hù)），以及不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱(chēng)因病致貧重病患者）。

對不屬于上述醫療救助對象范圍的其他特殊困難人員，按沙坪壩區既往政策規定繼續實(shí)施救助。

（二）強化三重制度綜合保障

1．確保困難群眾應保盡保。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個(gè)人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個(gè)人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，做好救助對象參保繳費工作，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

2．促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低50%，報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設封頂線(xiàn)；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

（三）夯實(shí)醫療救助托底保障

1．特殊疾病醫療救助。救助對象患特殊疾病，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生住院費用或門(mén)診治療費用的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按比例給予救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬(wàn)元。

2．大額費用醫療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬(wàn)元。

3．傾斜救助。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過(guò)上年鄉村振興部門(mén)確定的監測標準以上的費用，按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額2萬(wàn)元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，健全因病致貧返貧預警機制，發(fā)揮民政、醫保、鄉村振興等部門(mén)信息監測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風(fēng)險監測，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍，做到精準救助。

（五）積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障

健全引導社會(huì )力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫保的有益補充。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。開(kāi)展基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時(shí)有嚴重困難的職工，按照工會(huì )有關(guān)政策給予臨時(shí)醫療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補充醫療保險與基本醫保有效銜接，更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng)，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開(kāi)慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。

（六）優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理

落實(shí)救助服務(wù)事項清單，推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，繼續落實(shí)參保人員基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務(wù)。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn)，強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在區內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫，異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規范轉診的救助對象，執行救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各鎮（街）、部門(mén)要將落實(shí)困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。要落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。區醫保局要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障各項政策。區民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等救助對象認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區農業(yè)農村委要做好返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等救助對象認定工作以及農村易返貧致貧人口監測和相關(guān)信息共享。區財政局要按規定做好資金支持。區衛生健康委要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。區稅務(wù)局要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。區總工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。各鎮街加強宣傳，做到應保盡保。

（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的經(jīng)辦隊伍。

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