《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》（沙府辦發(fā)〔2023〕61號），已于2023年7月26日經(jīng)區政府第52次常務(wù)會(huì )審議通過(guò)，于2023年8月14日印發(fā)實(shí)施。為便于各級各部門(mén)和社會(huì )公眾廣泛知曉政策內容，現對《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》作如下解讀。

一、起草背景和依據

（一）起草背景和依據

2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫療保障工作提出明確要求。2022年10月28日，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號），要求各區縣“落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠”。

為貫徹落實(shí)上述文件精神，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后的個(gè)人負擔仍然較重的給予傾斜救助，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。

二、文件制定過(guò)程情況

（一）起草單位：重慶市沙坪壩區醫療保障局。

（二）公平競爭審查情況：文件不涉及市場(chǎng)準入、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、招商引資、招標投標、政府采購、經(jīng)營(yíng)行為規范、資質(zhì)標準等市場(chǎng)主體經(jīng)濟活動(dòng)，故未進(jìn)行公平競爭審查。

（三）征求意見(jiàn)情況：

1.向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。通過(guò)重慶市沙坪壩區人民政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站向社會(huì )各界人士公開(kāi)征求意見(jiàn)，收到意見(jiàn)或建議1條，綜合考慮后未采納。

2.向相關(guān)部門(mén)征求意見(jiàn)。通過(guò)發(fā)函的方式向區民政局、區財政局、區鄉村振興局、區衛健委、區稅務(wù)局和區總工會(huì )等部門(mén)征求意見(jiàn)，均無(wú)意見(jiàn)或建議。

（四）合法性審查情況：

1.區醫療保障局審核機構（局辦公室）合法性審核意見(jiàn)：該實(shí)施方案符合制定機關(guān)法定權限，制定程序合法，其內容符合法律、法規、規章及上級規范性文件規定。

2.區醫療保障局法律顧問(wèn)審查意見(jiàn)：經(jīng)審查，該文件符合法律規定，符合《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件的具體要求。

三、文件主要內容

《沙坪壩區關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》分為總體要求、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施3個(gè)章節，其核心內容如下。

（一）關(guān)于救助對象范圍。

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。救助對象主要有以下幾類(lèi)：

1.民政部門(mén)認定的低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員；

2.民政部門(mén)認定的不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱(chēng)“因病致貧重病患者”）；

3.鄉村振興部門(mén)認定的返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶(hù)即突發(fā)嚴重困難戶(hù)）。

對不屬于上述醫療救助對象范圍的孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童等其他特殊困難人員，按沙坪壩區既往政策規定繼續實(shí)施救助。

（二）關(guān)于救助對象的綜合保障。

發(fā)揮基本醫保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫保待遇；大病保險對參加居民醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人員，起付線(xiàn)降低50％、報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線(xiàn)；醫療救助對困難群眾實(shí)施托底保障。具體為：

一是分類(lèi)資助參保。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對象按照90％給予定額資助，返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個(gè)人繳費標準的100％給予資助。

二是實(shí)施醫療費用救助。救助對象患特殊疾病在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用或門(mén)診治療的費用，以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，納入醫療救助保障。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。需要注意，對患特殊疾病，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬(wàn)元。對患特殊疾病以外的其他疾病，只有住院救助，年度救助限額6萬(wàn)元。

三是傾斜救助標準。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經(jīng)過(guò)基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過(guò)上年鄉村振興部門(mén)確定的監測標準以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬(wàn)元。

四是協(xié)同救助。開(kāi)展職工醫療互助，鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，探索建立醫療保障、社會(huì )救助與慈善幫扶相互銜接機制，將慈善資源作為醫療救助的重要補充，推動(dòng)形成商業(yè)健康保險、職工醫療互助、基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助、慈善醫療救助協(xié)同保障的生動(dòng)局面。

五是健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制。綜合考慮經(jīng)濟狀況和醫療費用支出情況，動(dòng)態(tài)做好監測人員與分類(lèi)救助政策的銜接。

（三）關(guān)于不納入救助范圍的救助對象

為規范救助對象的診療行為，倡導基層首診，規范轉診，合理就醫，救助對象須按規范轉診，未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

（四）關(guān)于優(yōu)化醫療救助經(jīng)辦流程

一是簡(jiǎn)化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內定點(diǎn)醫療機構就醫實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結算，未獲得“一站式”即時(shí)結算的，到區縣醫保經(jīng)辦窗口或鄉鎮（街道）社會(huì )救助“一門(mén)受理”窗口申請即可獲得救助。

二是經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，無(wú)需繳納住院押金。

四、新舊政策差異對比

一是統一了重特大疾病醫療救助（包括特殊疾病醫療救助和大額費用醫療救助）支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。

二是明確了封頂線(xiàn)。對患特殊疾病，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額10萬(wàn)元。對患特殊疾病以外的其他疾病，年度救助限額6萬(wàn)元。

三是新增了傾斜救助。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，經(jīng)過(guò)基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后政策范圍內的自付費用，累計超過(guò)上年鄉村振興部門(mén)確定的監測標準以上的費用,按以下比例給予傾斜救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按80%的比例給予傾斜救助，對其他救助對象按60%的比例給予傾斜救助。門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為2萬(wàn)元。

五、關(guān)鍵詞、專(zhuān)業(yè)名詞解釋

醫療救助特殊疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎?。蚨景Y）、耐多藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個(gè)病種。

大額費用醫療救助指救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。

六、本文查閱途徑

本《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施方案》已由沙坪壩區人民政府辦公室于2023年8月14日印發(fā)，在區政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站即可查詢(xún)。具體查閱路徑：沙坪壩區政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站→政務(wù)公開(kāi)→區政府文件→規范性文件。